第一條 為了建立健全社會(huì)醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)黨的十六屆六中全會(huì)關(guān)于“建立以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”的精神，制定本暫行辦法。
第二條 本暫行辦法遵循的原則是：大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，兼顧門(mén)診；個(gè)人繳費(fèi)、統(tǒng)籌共濟(jì)與政府補(bǔ)助相結(jié)合；定點(diǎn)就醫(yī)，屬地管理；權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，保障待遇與籌資水平相適應(yīng)。
第三條 凡未在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和機(jī)關(guān)事業(yè)單位兒童醫(yī)療統(tǒng)籌制度覆蓋范圍內(nèi)的本市戶(hù)籍居民，包括按錫政發(fā)〔2002〕343號(hào)文件和錫政發(fā)〔2004〕103號(hào)文件執(zhí)行的被征地政府保養(yǎng)人員，都應(yīng)當(dāng)參加本暫行辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)保”）。
第四條 市區(qū)和江陰市、宜興市分別為居民醫(yī)保三個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，負(fù)責(zé)本行政轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保基金的籌集、使用和管理等工作。
第五條 本暫行辦法所稱(chēng)居民醫(yī)保分為二類(lèi)：一是大病醫(yī)療統(tǒng)籌，二是基本醫(yī)療統(tǒng)籌。
大病醫(yī)療統(tǒng)籌，是指住院和特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌共濟(jì)。籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。市區(qū)為：18周歲（含18周歲）以下少年兒童（以下簡(jiǎn)稱(chēng)少兒）每人每年100元，其他人員每人每年350元。
基本醫(yī)療統(tǒng)籌，是指大病醫(yī)療費(fèi)用和普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用均實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)。籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。市區(qū)為：少兒每人每年350元，其他人員每人每年550元。
第六條 參加本暫行辦法何種類(lèi)型的醫(yī)療統(tǒng)籌，實(shí)行自愿選擇的原則，一年選擇一次。
第七條 勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)制定本統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保實(shí)施細(xì)則（意見(jiàn)），并組織實(shí)施和經(jīng)辦。財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金的籌措和財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，做好居民醫(yī)保基金的管理和監(jiān)督工作。審計(jì)部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)居民醫(yī)保基金的審計(jì)監(jiān)督工作。衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的水平。各市（縣）、區(qū)政府要積極推動(dòng)行政轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的參保工作。
第八條 財(cái)政對(duì)少兒（學(xué)生集體戶(hù)口除外）和男滿(mǎn)60周歲、女滿(mǎn)55周歲的老年居民以及完全喪失勞動(dòng)能力的居民，均給予補(bǔ)助，其標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。市區(qū)每人每年分別補(bǔ)助50元和250元。其中，崇安、南長(zhǎng)和北塘區(qū)財(cái)政承擔(dān)30%，濱湖區(qū)財(cái)政承擔(dān)50%，市級(jí)財(cái)政分別承擔(dān)70%和50%；新區(qū)、錫山和惠山區(qū)的財(cái)政補(bǔ)助部分，由三區(qū)自行籌集。
本暫行辦法實(shí)施后戶(hù)籍從外地遷入本市的居民（少兒除外），應(yīng)居住滿(mǎn)15年后，才能享受財(cái)政補(bǔ)助。
第九條 按第五條所規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)，除財(cái)政補(bǔ)助外的其余費(fèi)用均由本人或法定監(jiān)護(hù)人負(fù)擔(dān)。符合第十三條規(guī)定由政府資助的，所資助費(fèi)用由各統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)。市區(qū)由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政按上述比例分擔(dān)。
第十條 建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)保基金”）。基金來(lái)源為：
（一） 財(cái)政部門(mén)每年按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助和資助的資金；
（二） 居民個(gè)人每年按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納的資金；
（三） 接受公民、法人和其他組織的捐贈(zèng)資金；
（四） 利息等其它收入。
第十一條 居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，以收定支。居民醫(yī)保基金當(dāng)年不足支付時(shí)，由政府幫助解決。具體管理辦法由財(cái)政部門(mén)制定。
第十二條 本暫行辦法規(guī)定的個(gè)人繳費(fèi)部分，由本人戶(hù)籍所在街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障所負(fù)責(zé)代收后，繳至勞動(dòng)保障（經(jīng)辦）部門(mén)歸入居民醫(yī)保基金。具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。
市區(qū)符合本規(guī)定參保對(duì)象的居民，應(yīng)在每年10月至12月20日前，由本人或法定監(jiān)護(hù)人到戶(hù)籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障所繳納個(gè)人負(fù)擔(dān)的下一年度全年費(fèi)用。新生兒或外地調(diào)入的，在出生或調(diào)入3個(gè)月內(nèi)辦理繳費(fèi)手續(xù)，當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：6月30日前出生或調(diào)入的繳納全年費(fèi)用；6月30日后出生或調(diào)入的繳納半年費(fèi)用。
2007年度，市區(qū)符合參保對(duì)象的居民，在9月20日前參保并繳納當(dāng)年10月至次年12月費(fèi)用的，從10月1日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本辦法的第十六條規(guī)定支付；9月20日至12月20日參保并繳納下一年度費(fèi)用的，從2008年1月1日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本辦法的第十六條規(guī)定支付。
第十三條 低保家庭人員，無(wú)論參加何類(lèi)居民醫(yī)保，均按大病醫(yī)療統(tǒng)籌的個(gè)人繳費(fèi)部分全額由政府資助。其手續(xù)由本人或法定監(jiān)護(hù)人憑戶(hù)口簿、城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障金領(lǐng)取證等材料，向戶(hù)籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障所申請(qǐng)，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)民政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)和勞動(dòng)保障（經(jīng)辦）部門(mén)審核確認(rèn)后辦理。
第十四條 各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)參保人員要做好居民醫(yī)保證卡的辦理和發(fā)放工作。市區(qū)勞動(dòng)保障（經(jīng)辦）部門(mén)為首次參保的居民印制《 無(wú)錫市社會(huì)保障卡》（IC卡）、《無(wú)錫市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》（以下統(tǒng)稱(chēng)“就醫(yī)憑證”），由參保人員到戶(hù)籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障所辦理相關(guān)信息采集、參保登記和證卡購(gòu)領(lǐng)手續(xù)。
第十五條 按本暫行辦法規(guī)定參保的居民，當(dāng)年繳費(fèi)后，在次年1月1日至12月31日的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度內(nèi)享受本暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；當(dāng)年逾期不繳的，次年不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
新生兒或外地調(diào)入的居民，按本暫行辦法第十二條規(guī)定繳費(fèi)后，自出生或調(diào)入起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本暫行辦法第十六條規(guī)定支付。
參保居民在結(jié)算年度內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療待遇當(dāng)月起，不再享受本暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所繳費(fèi)用也不再退回。
對(duì)于本暫行辦法實(shí)施一年后未參保，或參保后未連續(xù)繳費(fèi)的，今后新參保和再次繳費(fèi)時(shí)，應(yīng)補(bǔ)繳費(fèi)用后才能享受本暫行辦法規(guī)定的醫(yī)保待遇。補(bǔ)繳起算時(shí)間，首次繳費(fèi)的從本暫行辦法規(guī)定應(yīng)參保繳費(fèi)之日起計(jì)算（2008年1月1日前戶(hù)籍已在本市的，從2008年1月1日起計(jì)算）；中斷繳費(fèi)的從中斷之日起計(jì)算。補(bǔ)繳費(fèi)用財(cái)政不再給予補(bǔ)助，補(bǔ)繳年限內(nèi)也不享受本暫行辦法規(guī)定的醫(yī)保待遇。
第十六條 各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，要根據(jù)“權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，保障待遇與籌資水平相適應(yīng)”的原則，確定居民醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)。市區(qū)為：
（一）參加大病醫(yī)療統(tǒng)籌的人員，每次住院醫(yī)療費(fèi)用，在居民醫(yī)保基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)（少兒300元、其他居民600元）以下部分由個(gè)人自付，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分和門(mén)診特殊病種治療的醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。居民醫(yī)保基金按以下比例支付：
年累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用在5000元（含5000元）以下部分，少兒50%、其他居民40%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，少兒60%、其他居民50%；10000元以上至100000元（含100000元）部分，少兒70%、其他居民60%。超過(guò)100000元部分，居民醫(yī)保基金不再支付。
（二）參加基本醫(yī)療統(tǒng)籌的人員，除享受上述醫(yī)療待遇外，發(fā)生的其他普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)在900元以?xún)?nèi)的（含900元），居民醫(yī)保基金支付50%、個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。超過(guò)900元部分，居民醫(yī)保基金不再支付。
（三）“門(mén)診特殊病種治療”是指在門(mén)診進(jìn)行血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異的藥物治療費(fèi)用。
“醫(yī)療費(fèi)用”是指符合統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（范圍）、統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于兒童用藥和兒科診療項(xiàng)目由各統(tǒng)籌地區(qū)適當(dāng)增補(bǔ)。
第十七條 參保居民就醫(yī)要充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的功能和作用，實(shí)行定點(diǎn)管理。參保人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付，除急診和按規(guī)定轉(zhuǎn)診外，在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)保基金不予支付。具體定點(diǎn)、結(jié)算和轉(zhuǎn)診辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生行政部門(mén)聯(lián)席會(huì)議確定。
第十八條 參保居民需要門(mén)診特殊病種治療的，應(yīng)辦理相關(guān)確認(rèn)手續(xù)。具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生行政部門(mén)確定。
第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算要堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，要引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自我管理、自我約束的機(jī)制，做到因病施治，合理治療，合理用藥。具體結(jié)算辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生行政和財(cái)政部門(mén)制定。
第二十條 為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與勞動(dòng)保障（經(jīng)辦）部門(mén)簽訂《居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，認(rèn)真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)
第二十一條 勞動(dòng)保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的內(nèi)容，并參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理考核辦法，對(duì)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核、檢查和管理。
第二十二條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)可根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民醫(yī)保基金的實(shí)際運(yùn)行情況，提出籌資、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)付待遇的調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)統(tǒng)籌區(qū)政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十三條 本暫行辦法自發(fā)文之日起實(shí)行。江陰、宜興市可在年內(nèi)實(shí)行，具體時(shí)間自行確定。
